Aanvraagnummer

Datum ontvangst

Datum toekenning / afwijzing

(In te vullen door de aanvrager)

1.

Naam organisatie *

2.

Rechtsvorm

3.

Adres en huisnummer

4.

Postcode en vestigingsplaats

5.

Telefoon

6.

Fax

7.

E-mailadres

8.

Website

9.

Inschrijfnummer Kamer van Koophandel

10.

Jaar van oprichting

11.

IBAN

12.

Tenaamstelling IBAN

13.

BIC

1.

Contactpersoon 1

M / V

Titel

2.

Voorletters

3.

Achternaam

4.

Functie

5.

Adres en huisnummer

6.

Postcode en woonplaats

7.

Telefoon

8.

Mobiel nummer

9.

E-mailadres

10.

Contactpersoon 2

M / V

Titel

11.

Voorletters

12.

Achternaam

13.

Functie

14.

Adres en huisnummer

15.

Postcode en woonplaats

16.

Telefoon

17.

Mobiel nummer

18.

E-mailadres

Vul hier de doelstelling volgens de statuten in

1.

2.

ANBI-nummer

3.

Kernactiviteit

4.

Geografisch werkgebied

5.

Aantal betaalde werknemers in fte

6.

Aantal vrijwilligers

7.

Kan uw organisatie betaalde BTW terugvorderen van de Belastingdienst

Ja, Nee

8.

Zoja, wat is uw BTW-nummer

9.

Bent u financieel gelieerd aan een andere organisatie?

Ja, Nee

10.

Zoja, graag toelichten met naam en doelstelling van die organisatie

1.

Naam en/of korte omschrijving

2.

Korte samenvatting inhoud

3.

Hoe draagt het project bij aan het opheffen of verminderen van de achterstand van de doelgroep

4.

Binnen welke categorie(ën) valt uw project (aanvinken wat van toepassing is; meerdere categorieën mogelijk)

Voorlichting   /   Scholing   /   Vrije tijd

Werken   /   Wonen   /   Medisch

Overige (s.v.p. kort omschrijven)

5.

Wat is het concrete doel

6.

Wat is de concrete doelgroep(en) bijv. jongens/meisjes, leeftijd, beperking etc.

7.

Hoeveel jongeren denkt u te bereiken

8.

Hoe gaat u de doelgroep bereiken

9.

Wanneer vindt het project plaats
(begin, eind, eventuele fasen)

10.

Waar vindt het project plaats (zo mogelijk buurt, wijk of straat benoemen)

11.

Hoeveel mensen zijn betrokken bij de uitvoering.
Graag het aantal aangeven in fte’s

Professioneel

Vrijwillig

12.

Heeft u eerder een dergelijk project georganiseerd.

Ja, Nee

13.

Zoja, hebt u toen een bijdrage van KSJB ontvangen en welk bedrag

14.

Valt het project onder de gebruikelijke activiteiten van uw organisatie

Ja, Nee

15.

Werkt u samen met andere organisaties en zoja, hoe en met welke?

16.

Indien u met onze steun zaken of voorzieningen aanbrengt op terreinen of in gebouwen, welke regeling heeft u met de eigenaar getroffen over eigendom of onderhoud

NB: alle bedragen in euro’s vermelden

1.

Wat zijn de totale kosten van het project

2.

Welk bedrag vraagt u aan KSJB

3.

Wat is de eigen bijdrage van uw organisatie

In geld

In natura

4.

Welke bijdragen vraagt u aan andere organisaties en welke zijn dat

5.

Stuur een (exploitatie)begroting en/of financieel dekkingsplan mee

1.

2.